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今回はこどもの喘息の長期管理薬(コントローラー)について述べる。



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現在、小児気管支喘息の治療目標には、以下のようなものが挙げられている。

 ①学校を欠席しない。
 ②スポーツも含め日常生活を普通に行う。
 ③β刺激薬の頓用が減少、または必要がない。
 ④昼夜を通じて症状がない。
 ⑤PEF(ピークフロー)が安定している。
 ⑥肺機能がほぼ正常。


①→⑥になるに従って、治療の目標としてはレベルが高くなる。


どこのレベルを目標とするかで、当然、治療薬剤の選択は変わってくると思うが、
現在では全てをクリアーする事を目標 としている。


以前は日常生活を普通に行えれば、多少の発作があっても仕方がない、
との考え方で治療法が選択される事が多かったが、現在では喘息症状が無い以上に、
PEF(ピークフロー)や肺機能の安定までを目標としている。


つまり、『発作を抑える』 治療法から
『発作を出さない』 治療法へと進んでいる。



2005年11月に改訂された 『小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2005』 では、
乳児(2歳未満)、幼児(2-5歳)、年長児(6-15歳)に分け、重症度に応じて、
基本治療・追加治療と分けて薬物療法プランを決めている。


2002年版、2004年改訂版と比べ、

全体的にはテオフィリン製剤の使用が後退して、
相対的に、ステロイド、抗アレルギー剤、
気管支拡張剤(β2刺激剤)が前に出てきている。



全ての年齢で、テオフィリン製剤は重症持続型以外、基本治療から外され、
幼児・年長児では軽症持続型(ステップ2)以上で追加治療で記載されている。


乳児に関しては、テオフィリン製剤の使用の記載が無く、
中等症持続症(ステップ3)以上の追加治療で、テオフィリン製剤を
『考慮』 という形のみである。

重症度については、『喘息 重症度の判定』 参照。


そして、喘息治療の基本は、吸入ステロイド薬、
ロイコトリエン受容体拮抗薬を中心とした抗アレルギー薬、

というスタンスである。

 『ロイコトリエン受容体拮抗薬』 参照。


吸入ステロイド薬 は、
幼児・年長児では軽症持続型(ステップ2)以上の基本治療として、
乳児でも 軽症持続型(ステップ2)の追加治療、
中等症持続症(ステップ3)以上の基本治療となっている。

全年齢を通じて、中等症持続症以上になれば、
吸入ステロイド薬が治療の中心となる。



吸入ステロイド薬についての詳細は、『小児での吸入ステロイドについて』 参照。


抗アレルギー剤は、全年齢において、
間欠型(ステップ1)の追加治療、軽症持続型(ステップ2)の基本治療となっている。


吸入ステロイドの導入前に使用、
もしくは吸入ステロイド薬と併用、
と考えて良い。


抗アレルギー剤は、インタール吸入、ロイコトリエン受容体拮抗薬
(オノン、キプレス、シングレア、など)、それ以外の抗アレルギー剤
(ザジテン、セルテクト、など)に分類されるが、喘息に対する効果は、
やはりロイコトリエン受容体拮抗薬がはるかに強く、
中等症持続症以上で使用する抗アレルギー剤は、
ロイコトリエン受容体拮抗薬のみ記載されている。



治療内容の削減(ステップダウン)については、重症度、患者さん個人、
によっても異なり、主治医の先生の指示通りに行う。


中等症持続型の場合の大体の目安は、

『症状が軽快して無発作状態が3カ月程持続したら、
治療のステップダウンを行う。

まず、追加治療として用いた薬物から減量中止し、吸入ステロイドは継続する。
さらに数ヶ月の無発作期間を確認し、吸入ステロイドを減量する。
発作症状をコントロールしうる最少量を維持量として継続する。
6ヶ月から1年間、無発作状態を確認し
呼吸機能が良好であれば、吸入ステロイド薬を中止する』  事になっている。


呼吸機能については、ピークフロー値の日内変動の安定、
可能であれば肺機能検査、などを参考にする。



当然、症状の適切なコントロールが得られない場合、維持出来ない場合、
ステップアップとなる。

その際、正しく薬物を用いているかどうかを再確認する。


喘息症状を増悪させている環境要因を検討する。

コントロールを再確立するためには、
現在ある喘息症状を一旦沈静化させ、かつ、抗炎症薬の強化を図る。


具体的には、吸入ステロイド薬の増量、あるいは他の薬物を加える。


副作用については、

 『小児での吸入ステロイドについて』 
 『小児でのテオフィリンについて』
 『喘息 薬の副作用が心配』      を参照。




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