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以前、御紹介させて頂いた 『星川小児クリニック』 の山本 淳 先生から、
ありがたいコメントを頂いた。

また、新しい記事を紹介させて頂く。



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某基幹病院救急外来の素敵な(^^)対応
http://home.k04.itscom.net/hskwcc/info2/covenience-er2.html


2006年12月に流行したノロウイルス。
まだ当院に来て間もない患者さんがやはりお子さんが夜に急に吐いたということで
心配になり、某基幹病院の救急外来を受診しました。3時間は待たされたようです。
診察の順番が回ってきた頃には嘔吐も止まっていたこともあり、
『今回は処方は無し、しばらくして嘔吐が本当に落ち着いてから
少しずつ水分を飲ませるように』 という、僕らからいえば、ごく自然な対応を
してくれました。そして 『明朝かかりつけ医を受診してください』 ということに。
その1週間前に、『嘔吐したときは』 『ノロウイルスかな?と思ったときは』
というメールを患者さんに送っていたのですが、メールアドレスの登録を
していなかったのだそうです。単にこのサイトを見てくださいねというメール
だったのですが、残念ながらそのメールは受け取っていなかったのだそうです。
しかし、この親御さんの偉かったのは、『3時間待って薬も無し?』
と言って怒らなかったことです。担当医のお話しが上手だったのかもしれませんが・・・。

そして、翌日星川小児クリニックに来てくれました。
もちろんお子さんの嘔吐は止まっており、お母さんも落ち着いて話を聞いてくれます。
星川小児クリニックでは主にナースが振り返って 『きのう家庭では
どんな対応をしていけばよかったのか、救急医療に本当に行く必要があったか』
などをお話しします。ナースはより身近な存在なので、お母さんも聞きやすく
話しやすいようで、『こうすれば救急医療にいかなくても済みましたね』
という話も お母さんへの批判ではなくアドバイス
として記憶に残してくださるようです。
こうすればもう同じような症状で救急医療に行くことはなくなります。
お母さんも満足そうでした。メールアドレスも登録してくださることと思います。
ついでに、『小児科に行こう!』 を買ってあったら大丈夫でしたね、
と、受付で本を買っていかれました。

一方で、救急外来などにいると 『こんな時間に来てやった(←来てくださいと
お願いしたわけじゃないが)のに、薬も無しかよ!』 と怒鳴る親御さんもいます。
そんな方は基本的に星川小児クリニックのような、予約制で診察券が有料
などというクリニックには近づかないので、ある意味で別世界の話かもしれませんが、
怒鳴らないまでも不快に思う人はたくさんいるはずです。そういう人は
半ば強引に薬を貰い(医師もそういう人だなと感じると言われる前に
適当に薬を出しておきます)、早く受診して早く薬を飲ませたから治ったと
信じ込むわけです。当然、同じ事を繰り返します。ひとりで何回も繰り返せば、
延べでいえば大変な数になります。
(実は小児救急が疲弊している一番の原因はこんな人たちかもしれません)
医師は、本当に患者さんにとって必要な仕事だと思うと、またそれを感謝されると、
寝食を忘れて尽くすタイプが多く、それが勤務医が 激務 であっても何とか
続けているモチベーションになります。しかし、後者のようなタイプの
患者さんが増えるとそのモチベーションが下がり、仕事が苦痛になってきます。
実は、医療崩壊の本当の原因はこんなところにも潜んでいます。
後者のグループに入る人たちを、とんでもない人だと排除するのは、
星川小児クリニックのような 『クリニック』 であれば、
そのポリシーをしっかり持つことで比較的自由にコントロールできますが、
救急外来では難しいのが実態かと思います。

このように二極分化した親御さんのグループがあります。
後者のグループをどうするかが大きな問題です。
また、本来前者に入るようなタイプの知識と性格を持つ親御さんであっても、
医療機関の対応如何ではその親御さんを結果的に後者に追いやることもあります。
例えば、冒頭の患者さんに、深夜にたくさんの薬を出したり点滴などの処置をして、
『これで良くなりますよ』 みたいな対応をしたらどうなるか・・・。
賢い市民の方であれば当然おわかりですよね?
『二極分化』 という言葉で表現したのですが、今流行の 『格差社会』
という言葉と何となく無縁ではないような気もします。

誤解を恐れずに今の悩みを言うと、星川小児クリニックの診療は、
極端に言えば、救急外来で、『こんな時間に来てやったのに薬も無しかよ!』
と言って怒るようなタイプの人たち、そこまで言わなくてもそんな気持ちに
なるような人たちを切り捨てるような診療をしているのかもしれない、
これでいいのだろうかという心配です。



北部夜間急病センターでよくあった経験
http://home.k04.itscom.net/hskwcc/info2/covenience-er3.html


2歳児を連れた親御さん(両親とも何となくインテリっぽい)

『きょうはどうされましたか?』
『夕方から熱が出てきたんです』
『そうですか。食欲はどうですか?』
『半分くらいです』
『ご機嫌は?今はそんなに悪くないみたいですねえ』
『ええ、まあ機嫌はいいんですけど』
『で、熱の他には症状っていうとどうですか?』
『それは特にありません』

・・・一呼吸(できるだけ笑顔で)・・・

『じゃあ特にお胸とかおのどとか診る前にちょっとお話ししましょうね』
『?』
『いえ、こういうときに、おうちでどうみていくのがいいかってことを
 お話ししたいんだけど、診察してからだと、診察したからわかるんじゃないかって
 思うでしょ?だから、最初に話しますね(笑)』
『正直言うと、まだ僕らが診るには、ちょっと早いかなって思うんですよ』
『でも急に熱が出てきて心配で』
『ハハハそうでしょう。でも、熱にしても嘔吐にしてもまあ急にしか出ませんよね?』
『そうでうね』
『大事なことは、まず急ぐか急がないかの判断ですけど、
『機嫌』 か 『食欲』 のどっちかが良かったらまずそんなに急ぐ必要は
 ありません。きょうは夕食はあまり食べなかったので食欲はやや落ちている
 ようですが、機嫌がいいというか、クタラ~っとして、でも本人は
 苦しそうじゃないですよね』
『そうですね。くったりはしているけど』
『何か疲れちゃった・・・って感じでしょ?』
『ええ』
『運動のあと、疲れた~とか、遊びすぎて疲れた~というときとよく似てるでしょ?』
『そんな感じです』
『そういうときはちょっと例えば1日ぐらい様子みていいんですよ』
『でもこんな感じで熱が昼間に出た時はすぐにかかりつけ医に連れていって
 たんですが、たいてい喉が赤いとかでかぜだからということで、
 抗生剤とシロップと熱冷ましみたいに薬を出してもらっていたんですが・・・』
『う~ん、そうですか。でも、どのお医者さんも熱が出てすぐだと
 どんな病気かってよくわからないものなんですよ』
『でもそれを飲むと、治るんです』
『でも飲まなくても治ったかもしれないですよね』
『かぜって薬飲まなくても治るんですか?』
『もちろんそうですよ。昔の人たちは病院も無かったけど別に死んだり
 してなかったでしょ?』
『でも肺炎になったりしていたんじゃないですか?』
『そういうこともあるけれど、肺炎になりそうかどうかは、熱が出たら
 すぐにわかるわけじゃなくって、少し様子をみてからわかることなんですよ』
『じゃああまりすぐに病院にいかずに少し家にいたほうがいいんですか?』
『もちろん、機嫌か食欲がいいとか、まあ緊急性が無いときですが、
 多くのこどもの病気は本当は急ぐ必要のないものが多いんです。
 その中で重い病気を見落とさないようにするのが大事なんですが、
 そういう重い病気は早く薬を飲んだからといって避けられることはあまりなくって、
 むしろ早く薬もらって飲ませているから大丈夫だろうって信じ込んでしまうと
 そのほうが危険なんですね。だから小児科の本当に大事な仕事は、
 薬を出すことよりも、病気の初期に家庭でどんな対応をしていったらいいか
 常日頃から説明することと、ある病気を診たらその予想される経過とか
 注意点をアドバイスして親御さんが判断できるようにしてあげることなんですよ』

******診察後******

『もう少しおうちにいようかぁ~(子どもに向かって)』
『あ、でも、せっかく来たんだから、何か薬持って行きます?』
『いえ、いいです。症状も無いし、熱冷ましなら家にあるし・・・
 明日まで待って、調子悪そうだったらかかりつけ医に行けばいいんですね?』
『そうですけれど、お薬無しで心配じゃないですか?
 (と言いながらも何を出したらいいのか頭には浮かばない)』
『いいえ~、こういうお話しを聞けただけでもきょうは来た甲斐がありました。
たぶんここにはもう来ないと思います』
『そこまで言ってくださると僕も嬉しいですけど・・・かかりつけの先生から
 『薬じゃなくて説明』 を引き出すように、お母さんも話し上手というか
 聞き上手にもなってみてくださいね』

実は、このように、話せば理解してくれる患者さんは、とっても多いと思います。
特に北部夜間急病センターではそうでした。もちろんうまくいかないこともありました。
ムッとして怒り出す人もいました。
ただ、こういう会話を挿入するのは、『時間』 がかかりますから、
こういう診察をしていると、数を稼げません。その上、処方をしなければ、
処方箋料もいただけませんから、営業上はマイナスになることも。
当然、今の医療を 『経済的に誘導』 している医療制度がある以上、
それに流されるような診療をすることを否定はしませんが、
『話せばわかる』 人がたくさんいらっしゃるのに残念だなあ・・・と
思うことが多かったという思い出が北部夜間急病センターにはあります。

保護者の二極分化という話もしましたが、そうならないように若い親御さんたちを、
僭越な言い方ではありますが、『育てていく責務』 も、私たちには
あるのではないかと思っています。

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大変参考になる記事である。


『小児科の本当に大事な仕事は、薬を出すことよりも、
 病気の初期に家庭でどんな対応 をしていったらいいか
 常日頃から説明 することと、ある病気を診たら
 その 予想される経過とか注意点 をアドバイスして
 親御さんが判断できる ようにしてあげることなんですよ』


『このように、話せば理解してくれる患者さんは、とっても多いと思います』

⇒救急外来で時間がかけられない実状=外来をある程度さばかないと
 待ち時間が多くなってしまう、救急では普段のかかりつけと意見が違うと
 親御さんが余計に混乱する事(救急では信用を勝ち取るのはなかなか困難)、
 などがあり、説明出来ていない・・・。
 

『『話せばわかる』 人がたくさんいらっしゃるのに残念だなあ・・・』

⇒時間がある限り、そういう指導をするように心掛けているが、
 昼間の外来でも時間は少ない・・・。

また、今後も少しずつでも、頑張っていこうと思う。


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