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どういう時に小児科にかかるかは、『小児科にかかる時』 参照。

今回は、実際の診察の場面での注意点である。




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小児科で診察を受ける時


まず、現在のこどもの状況が解る人が連れて行く、
もしくは、しっかり状況を聞いて把握して連れて行く、
詳細な経過を書いたメモを持って行く、などとして欲しい。


質問しても、『一緒に暮らしてないから分からない』 とか、
咳・下痢などの症状があるか分からない、水分摂れてるか分からない、
と言われると診断も難しくなるし、重症度も分からない。


嘔吐があっても1回と10回では全然違うし、咳き込み嘔吐かどうかでも違う。


診察だけで診断出来る事は少なく、
問診で探りを入れて、診察・検査で確認している、


という感じである。


持ってきて欲しい物としては、

  ・付けていれば 『熱型表』

  ・小さいこどもの場合は、『母子手帳』 が参考になる事も多い。

  ・他院から薬をもらっていたらその記載がある 『お薬手帳』
   無ければ薬そのものを持ってきて欲しい。

   薬がシロップでそれを見てもそれが何か解らないという事もあるが、
   どこで薬をもらうにしても薬を貰う際は、
   『その薬が何の薬か』 はしっかり聞く必要がある。

  ・便が異常なときはその便を持って行くと分かり易い。

  ・大泣きした時にあやせる本・おもちゃなど。



教えて欲しい情報 は、

  ・一番気になる症状 は何か?

  ・熱、咳、鼻水、下痢、嘔吐、腹痛、頭痛、発疹、などの症状が
   いつから、どの程度か?

  ・以前にもあったかどうか、その症状が出やすいかどうか?

  ・症状は 改善傾向か、悪化傾向か?

  ・元気はどうか、グッタリか、遊べるか?

  ・水分は摂れているか、オシッコは出ているか?

  ・幼稚園・家庭などで 流行っている病気は無いか?

  ・今までにした大きな病気、薬のアレルギーなどが無いか?



診察中はこどもの恐怖を和らげるように促したり、
聴診・喉を診たりするのをしやすくするように協力して欲しい。


医者の事を 『注射する』 とか脅すのはもっての他である。


また、グッタリ・嘔吐・呼吸困難・痛みなどの症状が非常に強い時は、
早めに病院のスタッフに声をかけて欲しい。


水疱瘡・麻疹・おたふく風邪、などの疑いがある時も隔離の必要があり、
病院のスタッフに声をかけて欲しい。


あとは、待合室で暴れない・騒がない、診察前に物を食べない、など、
病院以外でも気を付ける事などである。




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『どういう時に小児科にかかれば良いですか』

『どうなったらまた小児科にかかれば良いですか』

多くの親御さんにとって、最も多い質問である。

今回は、『小児科へかかるべき時』 についてである。




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『小児患者の特殊性』 で少し述べたが、
こどもは自分で症状を訴えられない、個人差が大きい、症状の変化が早い、
小さい子ほど症状が出難い、全身症状に陥りやすい、脱水症状を起こし易い。


危険が多いのは、やはり 『発熱』 の時である。

 『発熱時の対処法』 も参照。


小児科にかかるべき時は、大まかに言うと次の3パターンの時である。

つまりは、この3パターンの時は検査・治療を必要とする場合である。


①病気自体が緊急性、入院の必要がある場合。

例えば、髄膜炎・脳炎、盲腸、けいれん、などの緊急に処置・治療・手術を
必要とする病気の場合、肺炎などの重症細菌感染症、
『川崎病』 などの入院を必要とする病気の場合である。


この場合の目安は、

元気が無い、顔色が悪い、苦しそう、
発熱が続く
(元気の有無に関わらず)、
腹痛・頭痛などの痛み・咳などの 症状が強い、
けいれん・発疹・出血・腫れなどがいつもと明らかに違う、


などという症状が出る場合である。


『発熱が続く』 と言うのは厳密に何日以上かは決められないが、
いわゆるカゼなら、3-4日間で熱が下がる事が多い。


ただし、肺炎・尿路感染症などの細菌性の病気と診断されても、
『病気の勢い』 の問題などもあり、診察・採血上であまり重症で無い、
あるいは、既にピークを超えてそうなら、入院しない事も当然ある。


②脱水症の危険がある場合。

こどもは容易に脱水症に陥る。

発熱時はいつも以上に水分摂取をする必要がある。

脱水症のサインは、
元気が無い、おしっこが少ない、
泣いても涙が出ない、口の中がネバネバしている、

などである。

 『こどもの脱水について』 参照。


ウイルス性の病気、いわゆるカゼ、手足口病、嘔吐下痢症、などの病気自体は、
待っていれば必ず治る が、水分が取れないとなると話が変わってくる。

その場合は早目に小児科にかかるべきである。


特に嘔吐は重症感染症、脱水の両方の危険があり、要注意である。


③症状が持続する場合。

熱も無く、元気も食欲もあるが、咳が、下痢が、頭痛・腹痛が、
何日も何週間も続く・繰り返すというような場合には、
一度小児科にかかる事をお勧めする。


簡単に言うと、小児科へかかる場合は次のような時である。

 ・ 元気が無い時、顔色が悪い時、苦しそうな時
 ・ 脱水に陥りそうな時
 ・ けいれん、発疹、出血、腫れ、など特殊な症状が出た時
 ・ 痛み、咳、などの症状が強い時
 ・ 発熱、咳、下痢、痛み、などが続く時






今回は、久しぶりに 『産科医療の崩壊』 のニュースについてである。


その他の、『医師不足』 の記事についても、参考にして欲しい。


『医師不足』については、
 医師不足①
 日本の医療が崩壊する?!
 地方医療の崩壊
 医療クライシス:忍び寄る崩壊の足音②
 医師不足 4万人
 東十条病院:来月末で全科休止


『産科医不足』 については、
 『全国の8割 『産科医不足』 小児科、へき地医療も深刻』 
 『産婦人科医希望2割減』 


お産の場所が消えゆく状況については、
 『医療機関整備で県外派遣産科医の撤収へ』
 『産科医不足、大阪の都市部でも深刻』
 『分娩取り扱い終了のご案内 オーク住吉産婦人科』
 『お産ピンチ』 首都圏でも 


『奈良の妊婦死亡問題』 については、
 地方医療の崩壊
 『奈良の妊婦死亡問題』に対する個人的な意見』
 『奈良の妊婦死亡問題』 から
 『奈良の妊婦死亡問題』 についてのコラム①
 『奈良の妊婦死亡問題』 についてのコラム②

などを、参照して頂きたい。





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妊婦搬送遅れ1千件超
病院探し難航などで 消防庁

                   asahi.com 2007.10.26

 http://www.asahi.com/life/update/1026/TKY200710260106.html

妊婦の救急搬送時、受け入れ先の病院探しが難航するなどし、
救急車が現場を出発するまで30分以上かかり搬送が遅くなったケースが
06年、全国で1000件を超えていることが総務省消防庁の調べでわかった。
受け入れ拒否も年々増加 する傾向で、妊婦の救急医療の危機が
浮き彫りになった。

奈良県の妊婦が8月末、11病院に受け入れを拒まれて死産した問題を受け、
都道府県を通じて全国の消防本部に緊急実態調査した。

救急車は現場に到着後、受け入れ先の病院が決まってから出発する。
消防庁は出発まで30分以内を目標にしている。

しかし、06年に産科や周産期の病院に救急搬送された計約3万9000人の
搬送状況を調べたところ、出発まで30分以上かかったのが1012件
応急処置が長引いた場合もあるが、主には病院探しが難航したことが一因と
消防庁はみている。首都圏や近畿が多く、うち奈良県のケースと同程度の
90分以上は10都道府県で計21件 あった。

3回以上の受け入れ拒否は30都道府県で667件。
うち10回以上は東京(30件)、千葉(6件)、大阪(4件)など7都道府県で
計45件あった。

どれくらいの割合で3回以上拒否されるかを調べたところ、04年0.9%、
05年1.3%、06年1.9%と増加。

拒否の理由は 『人手や設備がなく処置困難』(26.6%)、
『手術中』(17.2%)、『専門医が不在』(11.7%)などだった。

厚生労働省の担当者は 『妊婦は通常の救急医で対応しきれない場合が多く、
特にかかりつけ医のいない場合は受け入れ先が見つかりにくい。
実態をさらに調べたうえで、専門医の確保など改善策を検討 していきたい』 
と話している。

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調査結果が出ただけで、結果は1年以上前から予想されている。

むしろ、さらに事態は深刻化している。

『奈良の妊婦死亡問題』 についてのコラム① で病院はたたかれた・・・。

個人的にもあまりの報われなさに心を痛めた・・・。

マスコミは病院をたたく・・・。


断った理由は、『人手や設備がなく処置困難』
『手術中』『専門医が不在』
であり、断る理由としておかしいとは思えない。


飲食店でもう作れない、座れないのに 『入らせろ』 という事は理不尽であり、
お店で他の人の接客をしている転院に対し、『俺が先だ』 という人も
理不尽である。

ただ、緊急性のある、『病院』 というものである以上、何とかしないと
いけない部分も当然あるのだが、医師不足は、医師個人のせいではない。

仕事がしたくなくて断っている訳ではない。


『実態をさらに調べたうえで、専門医の確保など改善策を検討していきたい』
・・・・これ以上、何を調べる必要があるのか?

対策は一朝一夕には出来ない。

『医師不足』 をもっともっと広く認識した上で、早急な対策が必要である。






『喘息 長期管理薬』 『喘息 薬の副作用が心配』 にも書いてある通り、
こどもにおいても喘息治療の基本は 『吸入ステロイド』 になる。

今回は、『吸入ステロイド』 について、である。




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こどもの吸入ステロイドについて


吸入ステロイド薬は、
喘息の基本病態である 気道の炎症を抑える効果が最も強力で、
他の薬剤に比べ、副作用が少ない事から、
世界的に喘息治療の第一選択薬
 として位置づけられている。


欧米では症状が軽い患者でも積極的に使っており、2001年 の調査では、
吸入ステロイド薬の使用率は、

スウェーデンのこどもでは42%であるのに対し、
日本ではたった5%であった。



それを反映してか、若年者の喘息死亡率は、
スウェーデンが10万人当たり0.04人なのに対し、日本は 0.3人 であった。


当時のステロイドの副作用に対する
誤った先入観や理解不足が原因であるが、
喘息のコントロールに明らかに差があった。



2005年11月に改訂された 『小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2005』 では、
喘息治療の基本は、吸入ステロイド薬、もしくはロイコトリエン受容体拮抗薬
を中心とした抗アレルギー薬、というスタンスである。


吸入ステロイド薬は、
幼児(2-5歳)・年長児(6-15歳)では軽症持続型以上の基本治療として、
乳児(2歳未満)でも軽症持続型(ステップ2)の追加治療、
中等症持続症(ステップ3)以上の基本治療となっている。


全年齢を通じて、中等症持続症以上 になれば、
吸入ステロイド薬が喘息治療の中心となる。


『ステロイド』 ということだけで、
使用することに心配を感じている親御さん・患者さんが少なからず居るが、
吸入ステロイド薬と飲み薬や注射のステロイド薬とは分けて考える必要がある。


吸入ステロイド薬が経口(飲み薬)または注射のステロイドに比べ、
全身的副作用の少ない理由を挙げる。



①薬を直接気管支に投与するため、
 使用する薬の量が極めて少量で済む。


経口ステロイド薬の1回使用量は㎎単位であるが、
吸入ステロイド薬の1回量は 『μg』 (1㎎の1/1000)単位と、
薬は非常に少ない量で済む。



②消化管や肺から吸収された薬は殆ど肝臓で分解される。

吸入されたステロイド薬は、薬剤によって異なるが、10-40%が肺に吸入される。

そして、残りは器具や口腔内に付着するか、消化管に入る。

口腔内に付着した分は、うがいで取り去る事が出来るし、
消化管へ入った分は、消化管で吸収されて肝臓に行き、
肝臓を一回目通過しただけで80-99%が分解される。


当然、経口・注射のステロイドは体を何周も回る必要があり、
肝臓で不活化され難くなっている。


つまり、吸入するステロイドの量は極めて微量であり、
しかも血液中に取り込まれても、すぐに薬剤は分解される。


そのため、一般的な量を大きく超える吸入ステロイド薬を
使用しなければ、全身的なステロイドの副作用は出ない。



喘息予防・管理国際指針GINA2002には、吸入ステロイド薬に関して、
『様々な吸入ステロイド薬や吸入器によって違いが生じるが、
フルチカゾン(フルタイド)200μg/日未満の
吸入ステロイド療法では、通常小児においては、
いかなる視床下部・下垂体・副腎系の抑制も生じない』

と記載されている。


Bisgaardは、1-3歳児の幼児を対象として、フルチカゾン 200μg/day、
およびDSCG(インタール)を投与し、1年間にわたって成長抑制を観察し、
成長率は同等 であった事を2004年に報告している。


ただ、局所的な副作用は出る可能性があり、
吸入後のうがいは必ずする必要がある。


上手にうがいが出来なければ、
吸入後に水分を摂って胃に落とせば良い


それにより、ステロイドが口腔内に残る事無く、消化管に入り吸収され、
肝臓で殆どが分解される。


局所的な副作用とは、声がれ、カンジダ症(カビ)、咽頭刺激症状、口内乾燥、
などであるが、吸入ステロイド薬の中止により容易に回復する。


しかも、その頻度も1%程度であり、
他の喘息治療薬に比べても、はるかに副作用は少ない。

こどもは成人より吸入ステロイドの副作用が出難い傾向がある。


吸入ステロイド薬は適切な量を使用している限り
全身的な副作用の可能性は低い


むしろ喘息のコントロールを十分にするためには吸入ステロイド薬を
積極的に使用すべきである。

ただ、当然、吸入ステロイド薬を使用しなくても良いこどもには使用すべきでなく、
喘息という診断、重症度の判定、ガイドラインに沿った適切な治療、
をされる事を望む。






『咳が続く』 という事で受診するこどもは多い。

咳が続く病気については、『咳が続く時』 も参照してもらうが、
今回は 『咳喘息』 という病気について書いてみる。



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咳喘息

咳が続く人の中に 『咳喘息』 という病態の人も多い。


『咳喘息』 は、『喘息』 の仲間、あるいは前段階と言われており、
喘息に移行する恐れがある。

大人では30%程がいわゆる 『喘息』 になると言われている。

慢性的に続く咳が唯一の症状であり、
喘鳴(ゼーゼー、ヒューヒュー)が無く、
経過・検査からは気管支喘息と診断出来ないが、
『気管支拡張剤』が良く効く。



家族、本人も何らかのアレルギー的な要素、アレルギーを示唆する血液検査データ
(血清IgEが高い、好酸球数が高い)を持っている場合が多い。

気道過敏性やピークフローの日内変動などは、
喘息患者と正常者の中間の結果である事が多い。


厳密に 『咳喘息』 と診断するためには様々な検査が必要であるが、
あまい診断基準では、
喘鳴や呼吸困難を伴わない咳が3週間以上続き、
聴診上も喘鳴が無く、気管支拡張薬が有効な場合

に 『咳喘息』 としている。

『咳喘息』 の咳は 『乾性咳嗽』 (乾いた咳)の場合が多く、
咳は 『喘息』 と同様に夜間・朝方に多く、運動や冷気で咳が誘発され易い。

咳き込む回数は少ないが出ると止まらない事が多い。


治療としては、『気管支拡張剤』 をまず使用し、効果があった場合には、
吸入ステロイドなど喘息の治療に準じた予防のための治療を行う。

『喘息』 は主に夜間に症状が出る事が多く、昼間は症状が改善している事が多く、
診察時には聴診上喘鳴が聴取されない事も多い。

喘息発作にて夜間には僅かな喘鳴があるが
昼間には喘鳴が消失している場合と、
夜間も昼も喘鳴が無い場合は区別が出来ない。



しかも、年長児の場合、気管支そのものが成長して
より強く、より太くなっているので、
小さい頃より大きい発作にならないと喘鳴が出ない。



そのため 『喘息』 なのか 『咳喘息』 なのかは区別がつかない場合もある。



『咳喘息』 と同様な症状で、
気管支拡張剤が無効の『アトピー咳漱』 という病態もある。

『のどの奥の蕁麻疹のようなもの』 と言われ、『抗アレルギー剤』 が有効である。

ステロイドも効く事が多い。


この2つの区別は、さらに難しくややこしい。



『ゼーゼー言ってないから喘息ではない』 と言われ、
『咳喘息』 のこどもがつらい思いをしている事も多い。


『喘息』 のこどもでも、
夜間には喘鳴があり昼間には消失している場合があり、
注意が必要である。





今回はこどもの喘息の長期管理薬(コントローラー)について述べる。



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現在、小児気管支喘息の治療目標には、以下のようなものが挙げられている。

 ①学校を欠席しない。
 ②スポーツも含め日常生活を普通に行う。
 ③β刺激薬の頓用が減少、または必要がない。
 ④昼夜を通じて症状がない。
 ⑤PEF(ピークフロー)が安定している。
 ⑥肺機能がほぼ正常。


①→⑥になるに従って、治療の目標としてはレベルが高くなる。


どこのレベルを目標とするかで、当然、治療薬剤の選択は変わってくると思うが、
現在では全てをクリアーする事を目標 としている。


以前は日常生活を普通に行えれば、多少の発作があっても仕方がない、
との考え方で治療法が選択される事が多かったが、現在では喘息症状が無い以上に、
PEF(ピークフロー)や肺機能の安定までを目標としている。


つまり、『発作を抑える』 治療法から
『発作を出さない』 治療法へと進んでいる。



2005年11月に改訂された 『小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2005』 では、
乳児(2歳未満)、幼児(2-5歳)、年長児(6-15歳)に分け、重症度に応じて、
基本治療・追加治療と分けて薬物療法プランを決めている。


2002年版、2004年改訂版と比べ、

全体的にはテオフィリン製剤の使用が後退して、
相対的に、ステロイド、抗アレルギー剤、
気管支拡張剤(β2刺激剤)が前に出てきている。



全ての年齢で、テオフィリン製剤は重症持続型以外、基本治療から外され、
幼児・年長児では軽症持続型(ステップ2)以上で追加治療で記載されている。


乳児に関しては、テオフィリン製剤の使用の記載が無く、
中等症持続症(ステップ3)以上の追加治療で、テオフィリン製剤を
『考慮』 という形のみである。

重症度については、『喘息 重症度の判定』 参照。


そして、喘息治療の基本は、吸入ステロイド薬、
ロイコトリエン受容体拮抗薬を中心とした抗アレルギー薬、

というスタンスである。

 『ロイコトリエン受容体拮抗薬』 参照。


吸入ステロイド薬 は、
幼児・年長児では軽症持続型(ステップ2)以上の基本治療として、
乳児でも 軽症持続型(ステップ2)の追加治療、
中等症持続症(ステップ3)以上の基本治療となっている。

全年齢を通じて、中等症持続症以上になれば、
吸入ステロイド薬が治療の中心となる。



吸入ステロイド薬についての詳細は、『小児での吸入ステロイドについて』 参照。


抗アレルギー剤は、全年齢において、
間欠型(ステップ1)の追加治療、軽症持続型(ステップ2)の基本治療となっている。


吸入ステロイドの導入前に使用、
もしくは吸入ステロイド薬と併用、
と考えて良い。


抗アレルギー剤は、インタール吸入、ロイコトリエン受容体拮抗薬
(オノン、キプレス、シングレア、など)、それ以外の抗アレルギー剤
(ザジテン、セルテクト、など)に分類されるが、喘息に対する効果は、
やはりロイコトリエン受容体拮抗薬がはるかに強く、
中等症持続症以上で使用する抗アレルギー剤は、
ロイコトリエン受容体拮抗薬のみ記載されている。



治療内容の削減(ステップダウン)については、重症度、患者さん個人、
によっても異なり、主治医の先生の指示通りに行う。


中等症持続型の場合の大体の目安は、

『症状が軽快して無発作状態が3カ月程持続したら、
治療のステップダウンを行う。

まず、追加治療として用いた薬物から減量中止し、吸入ステロイドは継続する。
さらに数ヶ月の無発作期間を確認し、吸入ステロイドを減量する。
発作症状をコントロールしうる最少量を維持量として継続する。
6ヶ月から1年間、無発作状態を確認し
呼吸機能が良好であれば、吸入ステロイド薬を中止する』  事になっている。


呼吸機能については、ピークフロー値の日内変動の安定、
可能であれば肺機能検査、などを参考にする。



当然、症状の適切なコントロールが得られない場合、維持出来ない場合、
ステップアップとなる。

その際、正しく薬物を用いているかどうかを再確認する。


喘息症状を増悪させている環境要因を検討する。

コントロールを再確立するためには、
現在ある喘息症状を一旦沈静化させ、かつ、抗炎症薬の強化を図る。


具体的には、吸入ステロイド薬の増量、あるいは他の薬物を加える。


副作用については、

 『小児での吸入ステロイドについて』 
 『小児でのテオフィリンについて』
 『喘息 薬の副作用が心配』      を参照。







本日で20万アクセスを突破致しました。

2006年の8月20日に今のブログに引っ越してきて、1年2ヶ月で20万アクセスを
越える事が出来ました。

ランキングはもうひとつ伸びません・・・・。


ここの所、少し記事の間隔があいていますが、頑張って書いてます。

 『総目次』 参照。


多くのアクセス本当に嬉しいです。ありがとうございます。

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アトピー性皮膚炎を引き起こす原因としては、様々なものが考えられる。

それらは、大きく分けると 『遺伝因子』 と 『環境因子』 である。

アトピー性皮膚炎は、
もともと 『遺伝因子』 (体質)のある人に、
『環境因子』が加わって発症し、悪化する
 と考えられる。


『遺伝因子』

『遺伝因子』として、現在2つの要因が考えられている。

1つは、『皮膚のバリア機能が弱い』 、
もう一つは、『免疫を調節する機能に問題がある』 である。



『皮膚のバリア機能が弱い』

『皮膚のバリア機能』とは、皮膚の一番外側にある角層が皮膚を保護したり、
水分を保持したりする働きの事である。

アトピー性皮膚炎の患者さんは角質細胞の中の天然保湿因子や、
角質細胞と角質細胞の間にあるセラミド(保湿機能をもつ脂質)の量が
普通の人に比べて少なく、バリア機能がもともと弱い事が解っている。

そのため、皮膚が汗等の刺激を受け易く、また、
細菌等の異物が侵入し易い状態になっている。

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『免疫を調節する機能に問題がある』

一般にアトピー性皮膚炎の患者さんは、IgE抗体を作り易い体質を持っており、
炎症の経過が長くひどいほど、血液中にIgE抗体が増える傾向にある。

ただし、これはアトピー性皮膚炎の患者さん全員にみられる事ではなく、
また特定のIgE抗体が増えても、症状が悪化しなかったり、
症状が良くなってもなかなかIgEが減少しなかったり、
と症状の経過と一致しない事も多い。

アトピー性皮膚炎におけるIgE抗体は病気を引き起こす直接の原因でなく、
結果をみているだけなのかも知れない。

しかし、診断の参考にはなるので、『有用』 ではある。



『環境因子』

『環境因子』は 『アレルギー反応が関与しているもの』、
『アレルギー反応が関与していないもの』 に分かれる。


『アレルギー反応が関与しているもの』 には、
ダニ、ハウスダスト、食物、細菌、カビ、などの特定の抗原に対する
アレルギー反応、かぶれ、などがある。


『アレルギー反応が関与していないもの』 としては、
汗の刺激、強い乾燥、シャンプーや石鹸などの化学的刺激、
引っ掻くなどの物理的刺激、精神的ストレス、などがある。

これらはいずれもアトピー性皮膚炎を引き起こしたり、
悪化させる原因となるため、『悪化因子』とも呼ばれる。


その他の、『アトピー』 関連の記事も参照して頂きたい。

 『アレルギー アトピー 目次』 参照。





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勉強嫌いの中学生 『少年Z』 の数学編。




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彼は未だ算数レベルが出来なかった。



『1+1/2』 ・・・なんて彼にとっては難問であった。



はじめは、

1+1/2の整数の1を、そのまま1/2の分子側の1を足して、2/2・・・・

約分して 1、・・・・という答えだった。





足したのにまた1か!





整数はそのまま足さずに分母を合わせて2/2にして足そう、って事を教えた。

理解してくれたようだった。




数週間後、また分数の足し算を解かせてみた。


今度はいけるだろうと思いつつ、また 『1+1/2』 としてみた。



1+1/2=2/2+1/2=・・・・・いい感じで解けている。





・・・・=3/4(答え)




何と今度は分子も分母も足してしまった。




1に足したのに1以下になってしまうミラクル。






やはり天才。







家庭教師の生徒 『少年Z』 の授業編。




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勉強嫌いの中学生 『少年Z』 が質問に答えれた事があった。



それは英語の授業だった。


『-er』 を動詞に付けて何々する人、って教える授業だった。


teach-er ⇒ 教える人=教師
play-er ⇒ する人=選手


という感じで教えていった。


playerもそうだが、walker、runner、dancer、つづりは変わるが、
actor, advisor、など日常使う言葉も多い。

意外と知っているかも知れない。






彼に聞いてみた。






er(イーアール)付けて、『プレイアー』 みたいに、何々する人を表す英語知ってる?』







彼はいつに無く輝いた目で、自信満々にこう答えた。













『ア、ハッピーニューイアー』







天才である・・・。


 
 『家庭教師 少年Z④』 へ。







家庭教師の勉強嫌いの生徒 『少年Z』 の本日休ませて下さい、
の理由・・・。




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当初は、疲れている・体調が悪い系の普通の理由であったが、
それも多くなると気まずいと考えたのか、違う理由を考え出した。


授業中に友人が呼びに来て、大事な約束を忘れてたっていうのもあった。


いろいろあり過ぎて全部は覚えていないが、最初はこんな感じだった。





『タバコが見つかって学校に呼び出しされた』
・・・・。





『学級新聞を作るから』
タバコ吸ってる中学生が学級新聞って・・・。





『友人が自転車盗んだから』
盗まれたならまだしも、友人が盗んで彼が休む理由は無い。





段々ネタが切れてきて、



『夜中に部屋に花火を打ち込まれたから』
花火を打ち込まれる事も少ないが、授業をやれない程部屋が大爆発する事は無い。





『イタチが出たから』
意味解らない・・・。





『イタ電来るから』
意味解らない・・・。





『寝てたら耳にムカデが入った』
是非すぐに病院へ行って欲しい・・・。






もはや達人である。






全然関係無い話しだが、高校時代、授業に遅刻した時に先生に、

『UFOに出逢って連れ去られそうになった』
と言ったら許してくれた事があった。

調子に乗って、また次に遅刻した時に、

『電車の車輪がパンクした』
と言ったら、めちゃくちゃ先生に怒られた。


面白ければ許してくれる訳では無くて確実な嘘は駄目らしかった。
UFOも有り得ないと思うのだが・・・。


とにかく、嘘は良くない。


 『家庭教師 少年Z③』 へ。







学生時代に最も時間と労力を費やし、かつ、思い出が多いのは、
『サッカー』 であるが(授業いかなくてもサッカーは行っていた)、
今回は家庭教師のバイトで生徒だった 『少年Z』 について語る。




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『少年Z』 は当時中学生で、かなりの勉強嫌いであった。


彼の中学生活3年間の間、数学と英語を教えたため比較的長い付き合いだった。

他にも何人か生徒は居たが、彼が ダントツ のキャラであった。


彼の勉強嫌いはすごく、必死に家庭教師を サボろう と
日夜考えていたに違いない。


彼の部屋は、母屋と分かれている建物の中にあって、その建物は
1階が物置+車庫で2階が彼の部屋となっていた。

ちなみに、彼の部屋は中学1年生ながら、いつも タバコ のニオイ
がする部屋であった。


2時間の授業時間は1時間終わった所で、10分間の休憩時間を挟む。


その休憩で彼は母屋に行き、2人分のジュースとお菓子を取ってくる。


授業終了後ではなく、ハーフタイムにお菓子とかケーキとか食べる事で
後半戦の開始を遅らす作戦であった。

そうすると、後半はかなり少ない授業時間とならざるを得ない。


彼の勉強嫌いは両親公認であり、成績が上がるとは決して両親も
思ってなかったようなので、彼との関係もあるし、こっちもその時間稼ぎ
の事についてはあまり注意はしなかった。


それをいい事に、彼はどんどん エスカレート する事になる。


ハーフタイム終了後におかしを取りに行って母屋を出た後、
1階の物置に潜んで、部屋に入らず時間稼ぎをするようになった。

5分、10分、15分と、日に日に時間も長くなっていった。

電気を付けると両親にバレルので、暗闇で1人潜んでいた。


時にたまたま帰って来た家族に見つかって、かなり怒られていた。




そのうち、何かと理由を付けて授業自体を休もうとしだした。

彼が直接、断りの電話をかけてきた。


それまた、分かり易い 『嘘』 の理由で休むと言ってくれた。


凡人には考えつかないような 驚愕の理由 もあった。


あまり休むと給料が減って困るのだが、月1-2回休む位なら授業した事
として給料をくれてたから、その 『休む理由』 を楽しみにするようになった。



その理由とは・・・たくさんあるので次にうつる事とする。


 『家庭教師 少年Z②』 へ。





『咳が続く』 ために受診される事は多い。
恐らく 『発熱』 の次であろう。

今回は、『咳が続く時』 について、である。




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そもそも、『咳』 とは、痰などの異物を体外へ排出するための
反射であり、全ての咳は生理的ともいえる。



しかし、実際、咳が続く事、咳がひどく出る事自体による体への悪影響も強く
(体力の消耗、睡眠不良、咳き込み嘔吐など)、見ている親御さんもつらいため、
ひどい咳は早めに治してあげたい所である。


しかし、『咳が続く』 には、実に様々な理由がある。


普通のカゼ、肺炎・気管支炎、副鼻腔炎などの 感染症
喘息、咳喘息、アトピー咳嗽などの アレルギー的な疾患
胃食道逆流症、気管支異物、心因性、薬剤性、結核、肺腫瘍・・・・。


咳の性状も 『湿性咳嗽』 (こもった咳、痰絡みの咳)、
『乾性咳嗽』 (乾いた咳)、などあり、強さ、持続期間、なども
様々である。


医学的には、3週間以上続く咳を 『遷延性咳嗽』
8週間以上続く咳を 『慢性咳嗽』 というが、
そんなに長い期間、病院にも行かず待ってる人は居ないであろう。


『湿性咳嗽』 は肺炎・気管支炎、副鼻腔炎、などの感染症で痰を伴う咳、
『乾性咳嗽』 は 『咳喘息』 『アトピー咳嗽』 などのアレルギーの咳に多いと
言われているが、『喘息』 でも、いわゆる 『カゼ』 でも
『湿性』 『乾性』 のいずれの咳をも呈する 事があり、
咳の性状だけで区別は難しい。



いわゆる 『湿性咳嗽』 は、『去痰剤』 を用いて 痰の排泄を促す
事や病態改善に伴い、咳も少しずつ治まる事が期待される。


感染絡みの咳は昼も夜も出る事が多い。


当然夜の方が若干多くはなるが、その差は少ない事が多い。


アレルギー的な咳の場合
夜間・朝方の時間帯、運動時・はしゃいだ時、
などに特に多く出る事が多い。



『喘息』については、
喘鳴(ゼーゼー、ヒューヒュー)が無いと
喘息の診断基準に当てはまらない。



『咳喘息』 という病態については、別項を参照して頂くが、そもそも、
どの程度の咳が喘息の 『発作』 に当てはまるのか、
明確な基準は無い。



家族にアレルギーの人が居る、本人にアレルギー体質がある、
咳が夜中・朝方に悪化する、天候の変化で悪化する、
梅雨時・秋に悪化する、気管支拡張剤で症状の回復が顕著、などがあれば、
喘息の可能性が高い。

 『喘息とは』 参照。


かつ、長期間咳が続く・同様のエピソードを繰り返す 場合には、
『喘息』 という診断として良いと思うが、
長く続いてない児・繰り返してない児では診断は難しい。


呼吸機能検査などの詳しい検査も小さいこどもでは出来ない。


しかし、『診断出来なければ治療出来ない』、と言ってる訳ではない。


まず治療を始めてみて、薬剤の反応を見て、診断に近付く事が多い。
(抗生剤の反応、気管支拡張剤・抗アレルギー剤の反応)


咳の薬については 『咳の治療について』 の所を、
咳については 『咳喘息について』 などの項目も参考にして欲しい。





ここ2週間ほど喘息発作で受診するこどもが多い。

『アレルギー 喘息』 の中の記事を少し見直してみる。


重症度、治療法、薬については、他の記事 参照。

  『アレルギー 喘息 目次』 




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喘息とは

2005年11月に改訂された 『小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2005』 には
喘息とは次のように定義されている。


『小児喘息は、発作性に笛声喘鳴を伴う呼吸困難を繰り返す疾患であり、
発生した呼吸困難は 自然ないし治療により軽快、治癒 するが、
ごく稀には致死的である。
その病理像は、気道の粘膜、筋層にわたる 可逆性の狭窄性病変 と、
持続性炎症 および 気道リモデリング と称する組織変化
からなるものと考えられている。
臨床的には、類似症状を示す肺・心臓、血管系の疾患を除外する必要がある。』


簡単に言うと、

・喘息とはゼーゼー、ヒューヒューという呼吸の音がしたり、激しく咳が出たり、
 呼吸が苦しくなったりする病気である。

・これらの症状は気管支拡張薬などの治療や自然に良くなったりする。

・これらの症状は、気道の過剰な収縮や、気道のむくみ、などのため、
 気道の空気の通り道が狭くなったり、痰が詰まったり、などして起こる。

・気道の変化は、慢性的な炎症によって起こり、その気道炎症が続く事で
 『リモデリング』 が起こる。

・気道の炎症とは、例えとして『気道の火事』と表現される事が多い。

リモデリング (気道の再構築)とは、炎症が続く事で、気道上皮のすぐ下にある
 基底膜という部分が次第に厚くなり、硬くなり(線維化)、
 その結果、気管支拡張剤によっても広がり難い 状態になる事である。


さて、ゼーゼー、ヒューヒューと言ったら、喘息か? 


ゼーゼー、ヒューヒューと音がする (喘鳴) からといって、そのこどもが
直ちに喘息と診断される訳ではない。


特に乳幼児においては喘息以外の原因で喘鳴が出る事も多い。


乳幼児は、もともと気道が狭く、痰が排出され難いため
感染などの少しの気道への刺激でより空気の通り道が狭くなり易い。


また、喉頭(声を出したりする部分)も腫れ易く、
ここからもゼーゼー、ヒューヒュー、音がすることがある(クループ症候群)。


このように、喘鳴が出る心臓・肺などの喘息以外の他の病気では無い事を
確認する事は大切である。


小児喘息は 2歳までに約60%が発症し、
6歳までに80-90%が発症する
 と言われ、
早期診断・早期治療が望ましいが、乳児喘息の診断はかなり難しい。


繰り返す喘鳴が一番の診断根拠 になり、
『気道の感染の有無に関わらず、
明らかな呼気性喘鳴(息を吐く時の喘鳴)を
3回以上繰り返した場合』

乳児喘息と診断する。


参考事項として、

・両親に喘息の家族歴がある、
・本人にアトピー性皮膚炎がある、
・血清IgEが高い、
・気道感染が無い時に喘鳴を来たした事がある、
・気管支拡張剤(β刺激薬)吸入で改善が認められる、


などがある。


一方、年長児が単なる感染のみで明らかな喘鳴が出る事は少なく、
2-3歳以上で喘鳴がしっかりある児は、
喘息の可能性が高い。



・家族にアレルギーの人が居る、
・本人にアレルギー体質がある、
・咳が夜中・朝方に悪化する、
・天候の変化で悪化する、梅雨時・秋に悪化する、
・気管支拡張剤で症状の回復が顕著、


などがあれば、やはり喘息の可能性が高い。


ただ、喘息と診断される事に過敏な親御さんが居るが、一言に 『喘息』
と言っても、症状は個人差が大きく、経過も異なる。


問題は、いかに早く、こどもの苦痛を取り除いてあげて、
健やかな生活、正常な成長・発達をさせてあげるか

と言う事である。


『喘息』 と言われたら、こどものために 勧められた治療を
しっかりやりましょう



現在では、殆どの医者が(小児科医でなくても)、日本小児アレルギー学会が作製した
『小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2005』 に従って治療し、
独自の治療法をする事はまず無い、と信じている。


 『喘息とアドヒアランス』 も参照。





喘息シーズンに突入している。

この時期は喘息発作、咳に要注意である。


喘息については、下記の記事参照。

 ・喘息とは
 ・喘息 重症度の判定
 ・喘息 長期管理薬について
 ・喘息 発作の程度の判定
 ・喘息 発作治療薬について
 ・喘息 薬の副作用が心配 
 ・小児での吸入ステロイドについて
 ・吸入ステロイド フルタイド
 ・ロイコトリエン受容体拮抗薬について
 ・β刺激薬について
 ・小児でのテオフィリンについて
 ・咳が続く時
 ・咳喘息について
 ・咳の治療について
 ・喘息 飛行機旅行での注意点
 ・吸入ステロイド パルミコート懸濁液
 ・運動誘発喘息について
 ・喘息治療とアドヒアランス
 ・喘息 発作は夜起きやすい




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